Teorie a praxe přístupu zaměřeného na řešení

Psychiatrické diagnózy z pohledu přístupu zaměřeného na řešení

Stáhnout článek v PDF

Autoři: Leoš Zatloukal, Michal Věžník[1]

Zatloukal, L., & Věžník, M. (2022). Psychiatrické diagnózy z perspektivy přístupu zaměřeného na řešení. SF REVUE, 1, 2-16.

Problémy, s nimiž klienti přicházejí do terapie, jsou v odborných kruzích různě pojmenovávány a klasifikovány, nejčastěji do jednotlivých psychiatrických diagnóz (Orel, 2020). Tyto diagnózy jsou pak popsány v diagnostických manuálech (Hosák et al., 2015; Orel, 2020), například v Mezinárodní klasifikaci nemocí vydávané Světovou zdravotnickou organizací či v americkém Diagnostickém a statistickém manuálu (American Psychiatric Association, 2013; Orel, 2020; Vágnerová, 2014). Smyslem psychiatrických diagnostických kategorizací je především (Carr, 2016; Hosák et al., 2015):

  • rozšiřovat znalostní bázi oboru - včetně poznatků o souvislostech, potížích, prevenci a léčbě psychických onemocnění;
  • umožnit plošné sledování výskytu, průběhu a rozsahu psychických onemocnění, což umožňuje činit nápravná i preventivní opatření;
  • usnadnit komunikaci odborníků v oboru a v příbuzných oborech;
  • v kontextu zdravotnictví jsou diagnózy zároveň důležité pro vykazování výkonů pro zdravotní pojišťovny.

V tomto textu se nejprve zaměřujeme na přiblížení medicínského modelu a jeho limitů a jako alternativu předkládáme model kontextuální. V rámci medicínského modelu hrají klíčovou roli diagnózy, jejichž kritickému zhodnocení se věnujeme v následujících dvou kapitolách jak z pozice epistemologické, tak i z hlediska praktických dopadů na klienty. Poslední část nabízí pohled na psychiatrické diagnózy z perspektivy přístupu zaměřeného na řešení - kromě kritiky poukazujeme i na kontexty a situace, kdy mohou být diagnózy užitečné, a nabízíme i příklady alternativních rámců pro pochopení dynamiky problémů i řešení.

1. Medicínský nebo kontextuální model?

Medicína je dominantní léčebnou praxí v západní kultuře (Wampold & Imel, 2015). Může se zdát něčím samozřejmým, nezpochybnitelným a přirozeným. Je snadné zapomenout, že jde o poměrně nový vynález, že se jedná o poměrně mladou tradici léčby a že vychází z kořenů jiných léčebných tradic a přístupů, ke kterým se již příliš nehlásí (Wampold & Imel, 2015). Základními principy medicíny jsou a) materialismus (představa hmoty (materie) jako základu reality a vysvětlování různých jevů na základě interakce materií, což v medicíně znamená předpoklad, že jakýkoli tělesný stav včetně nemoci má specifický fyzický podklad), b) specifičnost (tedy předpokládaná specifická účinnost specifických léčebných postupů na specifické onemocnění) a c) kontrola placeba (Wampold & Imel, 2015). Základní prvky medicínského lze shrnout následovně (Wampold & Imel, 2015):

porucha či nemoc - předpokládá se nějaká definovaná norma a projev, který se této normě vymyká a který je diagnostikován podle určitých kritérií.

  • biologické vysvětlení poruchy - předpokládá se přinejmenším možnost vysvětlit poruchy biologickými příčinami (to platí i u dosud spíše popisných psychiatrických diagnóz, kde je rovněž snaha tyto projevy definovat v biologických pojmech (Řiháček, 2017).
  • mechanismus změny - ve chvíli, kdy je známá biologická příčina nemoci, je třeba i popsat způsob, jak tuto příčinu odstranit nebo napravit (například eliminovat bakteriální infekci antibiotiky, která buď bakterie přímo hubí, nebo zastavují jejich růst). V psychoterapii se rovněž objevují četné předpokládané mechanismy změny, jako je například zvědomování nevědomých obsahů, vyřešení přenosu, autentické prožívání emocí, rozvíjení smysluplnosti života, změna myšlení nebo naučených vzorců chování apod.
  • specifické léčebné postupy - na základě identifikované poruchy, jejího vysvětlení a popsaného mechanismu změny lze vytvořit konkrétní léčebné postupy, které mohou zahrnovat podání nějaké látky (např. léku) nebo provedení nějaké procedury (např. operace). V psychoterapii založené na medicínském modelu mají tyto procedury obvykle podobu nějaké standardizované formy komunikace s klienty, které se často označují jako techniky či metody (např. interpretace, nácvik dovedností, paradoxní intence, zázračná otázka apod.). U těchto specifických léčebných postupů je důležité, že jsou specifické - tedy že jsou zaměřeny na konkrétní poruchu či její komponentu a jejich účinnost je zaměřená přímo na ni (např. když antibiotika zabíjejí škodlivé bakterie), a nejsou ve hře další faktory, například samotná víra pacienta v uzdravení (placebo). V psychoterapii existuje podobná a kontroverzní snaha označovaná jako praxe založená na důkazech (evidence-based practice), kdy se zkoumají různé psychoterapeutické postupy a jejich specifický účinek na klienty (Goodheart et al., 2006; Norcross et al., 2005; Řiháček, 2017; Zatloukal, 2010). Následující rámeček ukazuje některá kritéria používaná v USA.

Obrázek 1 Kritéria pro terapeutické postupy založené na důkazech (Chambless et al. in Zatloukal, 2010, s. 46)

Pokud bychom aplikovali medicínský model na psychoterapii, předpokládá to jasnou definici problému (a tedy i jasnou definici normy), jasná kritéria pro diagnostiku, tak aby byla validní i reliabilní, specifický terapeutický postup, jehož specifická účinnost byla opakovaně potvrzena nezávislými výzkumy, a vyhodnocení, které by dokázalo jednoznačně stanovit výsledek terapeutického působení (viz obr.).

Obrázek 2 Postup podle medicínského modelu v psychoterapii (Zatloukal, 2010, s. 44)

V každém z těchto prvků však narážíme v psychoterapii na závažné problémy, které naznačují, že medicínský model pravděpodobně není příliš vhodným výkladovým rámcem pro psychoterapii. Potížím spojeným s psychiatrickou diagnostikou se budeme podrobněji věnovat dále v textu, proto je na tomto místě ponecháme stranou a krátce shrneme potíže spojené s aplikací specifického ověřeného terapeutického postupu a s vyhodnocením výsledku. Představa ověřeného terapeutického postupu, který sám o sobě (bez kontaminace jinými faktory), je velmi problematická, protože 1. žádný terapeutický postup sám o sobě se neukázal účinnější než jiné pro žádnou specifickou diagnózu (Duncan et al., 2010; Wampold et al., 2017; Wampold & Imel, 2015), což by v případě specifické účinnosti terapeutického postupu nepřicházelo v úvahu a 2. žádný terapeutický postup nelze dostatečně "očistit" od dalších faktorů, jako jsou očekávání klienta, osobnost terapeuta, silné stránky klienta, terapeutický vztah apod.

Podobně u vyhodnocení léčby nemáme k dispozici žádné "objektivní" měření jako tělesnou teplotu, ultrazvukový nález, EEG, rentgenový snímek apod. Většinou jsme odkázání na výpovědi klientů o jejich stavu, případně v kombinaci se standardizovanými dotazníky měřícími redukci symptomů (např. Beckova škála deprese) nebo životní spokojenost (např. Outcome Questionnaire-45 či Outcome Rating Scale) či pozorováním. Takové sledování účinnosti intervencí je sice velmi důležité pro terapeutickou praxi (Lambert, 2010; Prescott et al., 2017), ale nemůžeme jej příliš lehkovážně brát samo o sobě jako validní a reliabilní měření účinnosti terapeutických intervencí. Zvlášť nebezpečné je z našeho pohledu měřit výsledek terapie jen na základě redukce symptomů, protože takové hodnocení výsledku je příliš úzce zaměřené a je v přímém rozporu s definicí zdraví podle Světové zdravotnické organizace, která výslovně uvádí, že zdraví je "stav tělesné, duševní a sociální pohody a nikoli pouhou absencí nemoci či nemohoucnosti" (WHO in Řiháček, 2017, s. 192).

Řiháček (2017) shrnuje kritické body vůči aplikaci medicínského modelu v psychoterapii do čtyř základních okruhů: a) tendence soustředit se na patologii a její léčbu, b) předpoklad specifického účinku léčebných postupů, c) technicistní pojetí léčby a d) odhlížení od širšího psychosociálního a sociokulturního kontextu potíží.

Alternativou k medicínskému modelu je podle Wampolda a Imela (2015) model kontextuální, kdy je psychoterapie vnímána jako uzdravující praxe, která je "sociálně situovaná". Tento model klade důraz na to, že proces úzdravy či terapeutické změny se odehrává v kontextu terapeutického vztahu a v kontextu klientova každodenního života. Wampold a Imel (2015) postulují tři cesty změny v kontextuálním modelu - 1. kvalitní terapeutický vztah (working alliance), 2. vytvoření očekávání skrze určité vysvětlení (rationale) a určitou formu terapie (terapeutický přístup) a 3. terapeutické postupy, cíle a aktivní změny k lepšímu v klientově životě (healthy actions).

Kontextuální model je podepřen četnými výzkumy, které poukazují na to, že účinnost psychoterapie je v podstatě srovnatelná bez ohledu na zvolený přístup či metodu (Duncan et al., 2004, 2010; Lambert, 2013). To vede k hypotéze společných faktorů účinnosti psychoterapie, které se objevují napříč různými přístupy a jsou patrně aktivovány různými způsoby (Duncan et al., 2010; Laska & Wampold, 2014; Sprenkle et al., 2013; Wampold & Imel, 2015). Mezi nejznámější společné faktory účinnosti patří proměnné klienta, terapeutický vztah (working alliance), očekávání klienta i terapeuta, techniky a způsob jejich zakontextování do terapie, pečlivé sledování zpětné vazby či osobnost terapeuta (Duncan et al., 2010).

Přehledné srovnání východisek medicínského a psychoterapeutického (kontextuálního) modelu nabízí ve své již klasické knize Lucy Johnstone:


Obrázek 3 Srovnání medicínského a kontextuálního modelu (Johnstone, 2000, s. 32)

Je třeba si uvědomit, že jedním z pilířů medicínského modelu jsou diagnózy. Pokud celý medicínský model coby paradigma léčby "psychických poruch" podrobujeme kritické reflexi, je třeba kriticky reflektovat i diagnózy samotné. Stejně jako celé paradigma medicínského modelu jsou i mnohé diagnózy natolik zažité a natolik prorostlé s naším navyklým způsobem uvažování, že může být obtížné si vůči nim udržet kritický odstup (Cecchin et al., 1992). Můžeme říci, že mnohé diagnózy natolik "zlidověly", že jejich názvy pronikly i do běžné řeči (např. "deprese", "trauma", "fobie"), i když se mnohdy používají nepřesně. I v odborné komunitě máme tendenci zapomínat na to, že diagnózy nejsou něčím samozřejmým a daným, ale že jde o sociální konstrukty (Phillips et al., 2012a, 2012b). V následující části chceme nastínit některé problematické oblasti využívání psychiatrických diagnóz. Podle Carra (2016) můžeme tyto kritické body rozřadit do dvou velkých kategorií - epistemologická kritika se zabývá psychiatrickými diagnózami z pohledu vědeckosti a teorie poznání a kritika dopadů na klienty zkoumá negativní dopady psychiatrických diagnóz na ty, kteří jsou diagnostikováni, a další aktéry.

2. Epistemologická kritika psychiatrických diagnóz

Psychiatrické diagnózy čelí dlouhodobé kritice z epistemologického hlediska, kdy je těmto diagnózám vyčítáno, že jsou v rozporu s vědeckou metodologií a že to, co si myslíme, že o daných diagnózách víme, je vystavěno na velmi chatrných základech. Taková kritika je velmi znejišťující pro celý medicínský model aplikovaný na oblast duševního zdraví. Základní výhrady můžeme shrnout v několika bodech (Carr, 2016).

Subjektivní interpretace jsou prezentovány jako objektivní fakta

Psychiatrické diagnózy lze chápat jako sociální konstrukty (Gergen, 1999; Sharry, 2004), které vznikaly (a měnily se) v určitých kulturních podmínkách na základě konsensu odborníků (Gøtzsche, 2015). Přesto jsou často prezentovány jako "objektivní fakta" ("Osoba X má depresi" apod.). Přesnější (a odborně fundovanější) formulace by spíše zněla, že "diagnostikující klinik učinil subjektivní posouzení, že chování dotyčné osoby a reflexe její zkušenosti korespondují s diagnostickými kritérii pro předpokládaný (psycho-patologický) stav" (Carr, 2016, s. 115). Je zjevné, že takto formulované tvrzení má úplně jiné "rétorické" využití, než předchozí varianta. Protože psychiatrie vždy usilovala o to, aby byla vnímána jako plnohodnotná medicínská disciplína (Bentall, 2009), snaží se prezentovat psychiatrické diagnózy jako objektivní medicínské nálezy srovnatelné s nálezy jiných medicínských oborů. Toto sebeprezentační úsilí někdy vede k medicínské "rétorice" i v situacích, kde by byla na místě větší skromnost ve formulacích (Bentall, 2009; Gergen et al., 2004).

Chybějící reliabilita

Dlouhodobým problémem diagnóz je nízká reliabilita (spolehlivost), takže různí diagnostici mohou dojít u stejného klienta k různým diagnostickým závěrům, a to dokonce i napříč diagnostickými skupinami (Duncan et al., 2004). Tento problém byl markantní u předchozích verzí diagnostických systémů (Duncan et al., 2004), ale přetrvává i v nejnovější revizi DSM a ICD (MKN). Rozsáhlé studie Hodgese a Regiera kupříkladu ukazují zarážející fakt, že koeficienty reliability nepřekročily u DSM hranici 0,7, což je dosti neuspokojivý výsledek (Carr, 2016). Přitom je třeba vzít rovněž v úvahu, že u některých diagnóz tyto koeficienty dosáhly jen polovičních hodnot a že hodnocení neuspokojivé reliability přetrvává, ačkoli se postupem času kritéria snižovala (Vanheule et al., 2014). Rozdíly v diagnóze u stejného pacienta najdeme napříč různými diagnostiky, různými pracovišti (nemocnicemi) i různými zeměmi.

Chybějící validita

S předchozím bodem souvisí i chybějící validita (platnost) psychiatrických diagnóz. Johnstone ve své klasické knize uvádí příklad se Santa Clausem: V případě, že budeme schopni definovat jasná kritéria, podle nichž bychom byli schopni jej identifikovat - bílý vous, červený oblek, vak s dárky apod. - a tím dosáhli vysoké reliability, ještě to neznamená, že tato postava skutečně existuje. Podobně je potřeba si klást otázku, nejen zda se dokáží odborníci na diagnóze shodnout, ale zda definované symptomy smysluplně popisují jasně ohraničené jevy. Psychiatři Kendell a Zablansky v prestižním American Journal of Psychiatry v roce 2003 uvádějí, že "v současnosti máme málo důkazů o tom, že je většina psychiatrických diagnóz validních, protože jsou stále definovány pomocí syndromů, u nichž nebylo dosud prokázáno, že mají přirozené hranice" (Kendell, Zablansky in Duncan, Miller, & Sparks, 2004, s. 25). Kritikové validity psychiatrických diagnóz upozorňují, že tyto diagnózy vykazují potíže s přesným vymezením klíčových charakteristik jednotlivých diagnóz, že není jasná hranice mezi normálním chováním a patologií (obojí tvoří kontinuum), není rovněž jasná specifická etiologie jednotlivých diagnóz ani specifické udržující faktory, komorbidita (souběh více diagnóz) je spíše pravidlem než výjimkou, velké nejasnosti panují rovněž ohledně prognózy průběhu nemoci a prognózy působení léčby - a to navzdory velkému množství výzkumů zaměřených na specifické diagnostické kategorie (Bentall, 2009; Carr, 2016; Duncan et al., 2004; Uher & Rutter, 2012).

V tomto kontextu je vhodné připomenout, že na rozdíl od biologické medicíny je v psychodiagnostice obtížné cokoli přesně měřit. Zatímco lékaři jiných oborů mají k dispozici teploměry, ultrazvuky, rentgeny, rozbory krve a moči apod., při určování duševních onemocnění je diagnostik odkázán na rozhovor s klientem a na jeho zkušenost (byť zachycenou nějakým standardizovaným dotazníkem), dále na pozorování a na rozhovory s dalšími osobami. Žádný pomyslný "psychologický teploměr" nemáme k dispozici (Kazdin, 2004), což samo o sobě by nás mělo vést k velké opatrnosti při formulování závěrů.

Chybějící klinická užitečnost

Psychiatrické diagnózy kupodivu nejsou pro terapeutické působení ani zdaleka tak užitečné, jak by se mohlo zdát. Nabízejí velmi pochybné vodítko pro výběr způsobu terapie, protože z diagnostického hlediska velmi podobné případy mohou vyžadovat velmi odlišný způsob práce, a naopak případy diagnosticky diametrálně odlišné mohou mít užitek ze stejného způsobu práce (Carr, 2016). Jak bylo zmíněno v předchozí části, psychiatrické diagnózy mají rovněž nízkou schopnost predikovat, jak bude nemoc probíhat či jak bude daný jedinec reagovat na terapii - neexistuje žádná prokázaná souvislost mezi diagnózou a výsledkem terapie ani mezi diagnózou a délkou terapie (Beutler, Clarkin, Brown in Duncan, Miller, & Sparks, 2004). Můžeme říci, že i v případě, že máme k dispozici kvalitní diagnózu klienta, tak se dozvídáme jen velmi málo informací, které lze použít pro plánování terapie.

Přehnaný důraz na biologické faktory

Nejvlivnější biomedicínská tradice v psychiatrii předpokládá, že specifické biologické faktory (např. poškození mozku, genetické predispozice nebo poruchy látkové výměny) jsou příčinou psychologických problémů a klade důraz na biologickou léčbu (zejm. farmakoterapii), přičemž psychoterapie je vnímána přinejlepším jen jako doplňková metoda léčby. Pro tento pohled však neexistují vědecké důkazy - u většiny psychiatrických onemocnění (s několika málo výjimkami, jako je například demence nebo závažné formy mentální retardace) není podle některých autorů prokázaná specifická porucha mozku vztažená ke konkrétní specifické diagnóze (Bentall, 2009; Carr, 2016; Gøtzsche, 2015; Uher & Rutter, 2012) a využití farmakoterapie jako hlavní či dokonce jediné léčebné metody u osob s psychiatrickou diagnózou neodpovídá současným poznatkům neurověd (Grawe, 2007) ani nezávislým výzkumům účinnosti psychofarmak (Bentall, 2009; Gøtzsche, 2015). Přehnaný důraz na biologické faktory také koresponduje s tím, že na vznik nových psychiatrických diagnóz má silný vliv farmaceutický průmysl a že je dokonce "největším beneficientem" poslední revize (DSM-5) - což kritizují i někteří "insideři", kteří se původně podíleli na tvorbě diagnostických manuálů (Frances, 2014).

Nedostatečné zohlednění kontextuálních faktorů

Diagnostické manuály vycházejí - jak bylo řečeno - z biomedicínské tradice, která předpokládá, že psychické problémy jsou projevem "duševní nemoci" probíhající na biologickém podkladu (Carr, 2016), což přirozeně vede k podcenění kontextuálních faktorů v etiologii i léčbě psychologických problémů a k zanedbávání sociálních a politických aspektů léčby psychických problémů. Přitom lze jen stěží zpochybnit vliv kulturních faktorů na to, jak je vnímána normalita (duševní zdraví) a patologie (Phillips et al., 2012a, 2012b).

Nedostatečná citlivost ke kulturním a dalším odlišnostem

S předchozím bodem souvisí i kritika, že diagnostické manuály jsou rovněž produktem "patriarchální západní kultury" a lze je tudíž vnímat jako potenciálně diskriminační vůči lidem z jiných kultur a s jiným způsobem života (Carr, 2016).

3. Kritika psychiatrických diagnóz z hlediska dopadů na klienty

Předchozí část se týkala pochybností ohledně samotných vědeckých a epistemologických základů diagnostických systémů. Druhá skupina výhrad se týká negativních důsledků diagnóz pro klienty, které se objevují nezávisle na tom, zda je diagnostika vědecky správná nebo nikoli. Základní kritické body zahrnují zejména následující body (Carr, 2016):

Diskriminace a sociální exkluze

Riziko těchto projevů souvisí s negativními postoji společnosti k lidem s psychiatrickou diagnózou. K tomu je třeba připočíst jednak skutečnost, že lidé běžně příliš nerozlišují mezi různými psychiatrickými diagnózami, a jednak způsob prezentace lidí s duševním onemocněním v médiích, kteří bývají často zobrazováni jako druhým či sobě nebezpečné, nevyzpytatelné nebo dokonce antisociální osoby.

Stigmatizace a negativní vliv na identitu

Kromě toho, jak diagnóza ovlivňuje přístup okolí k diagnostikované osobě, lze také pozorovat, že jazyk nedostatků a poruch ovlivňuje i způsob, jak lidé rozumí sami sobě (Gergen et al., 2004). Snižuje kupříkladu jejich sebedůvěru a vede je k přehlížení jejich silných stránek (Carr, 2016).

Marginalizace poznatků z vlastní zkušenosti klientů

Důraz diagnostiky na "objektivní" kritéria a roli experta při stanovování diagnózy může vést k podcenění či odmítnutí zkušenosti klientů a jejich vlastního porozumění jejich situaci, což může být pro ně dalším zdrojem stresu a přispívat ke snížení jejich sebedůvěry.

Odmítnutí diagnóz klienty vede k negativním reakcím profesionálů v oboru duševního zdraví

Profesionálové mají k dispozici bohatou terminologii pro popis klientů, kteří odmítají uznat diagnózu, o jejíž správnosti je profesionál přesvědčen (např. "odpor", "chybějící náhled", "obrana" apod.). Interakce, v nichž profesionálové přesvědčují klienty o svém pohledu a klienti jim vzdorují, mohou mít pro klienty negativní důsledky - od zvýšeného stresu až po různé typy "intervencí", které klient vnímá jako nepatřičné nebo dokonce pro něj škodlivé, což se může odrážet ve vyšší míře předčasného ukončení terapie nebo dokonce v poškození klientů v důsledku terapie (Hardy et al., 2019).

Bezmocnost

Klienti mohou v důsledku ztotožnění se s psychiatrickou diagnózou rezignovat na možnost se rozhodovat a měnit svůj život, čímž si mohou vytvářet tzv. "naučenou bezmocnost" (Seligman, 2013) a závislost na profesionálech a systému, který má léčit jeho hypoteticky předpokládanou biologicky vzniklou "duševní poruchu". Toto zacyklení v bezmocnosti přinejmenším dvojím způsobem narušuje úspěšnou terapii - jednak eliminuje možnost využít zdrojů klientů a jednak snižuje očekávání dobrého výsledku u klientů, což jsou dva důležité účinné faktory psychoterapie (Duncan et al., 2010)

Přílišná závislost na medikaci

Psychodiagnostika může vést k medikaci i v případech, kdy není nezbytně nutná, může docházet k vedlejším účinkům léků, které jsou v některých případech závažnější než původní psychologické problémy léčené danými léky (Gøtzsche, 2013). Někteří kritici upozorňují, že hlavními beneficienty manualizace psychiatrických diagnóz - zvlášť pokud jejich počet neúměrně narůstá a tím narůstají i možnosti je léčit psychofarmaky - jsou farmaceutické firmy (Frances, 2014). V některých případech se může stát, že jejich benefit jde na úkor diagnostikovaných klientů.

4. Přístup zaměřený na řešení a psychiatrické diagnózy

Slavný filosof Sokrates se v jednom příběhu ptá nějakého člověka, který mu chce sdělit nějakou "novinku", zda svou informaci prosel třemi síty. První dvě síta byla, zda je daná informace pravdivá a zda je dobrá (obě tyto otázky jsme zmínili v předchozí části). Třetím sítem bylo, zda je daná informace alespoň užitečná. Když i na tuto otázku dotyčný člověk odpověděl záporně, Sokrates jej zdvořile požádal, aby mu tedy danou informaci raději ani nesděloval.

Když jsme u psychiatrických diagnóz konstatovali závažné kritické výhrady epistemologické (otázka pravdy) i kritiku dopadů diagnóz na klienty (otázka dobra), měli bychom se vyjádřit ještě k otázce užitečnosti. Zdá se, že názory renomovaných odborníků na diagnostické systémy se rozpínají od realistických pozic, které předpokládají skutečnou existenci duševních poruch a naši schopnost je přesně popisovat, přes pozice "nominalistické", které stále předpokládají reálnou existenci poruch, ale zároveň zdůrazňují, že samotné diagnózy jsou konstrukty, které je reprezentují někdy lépe a jindy hůře, až po názory konstruktivistické či konstrukcionistické, které zdůrazňují konstruovanou povahu diagnóz (Phillips et al., 2012a, 2012b). Na základě těchto pozic se liší i závěry ohledně užitečnosti psychiatrických diagnóz - někteří je vnímají jako nezbytné pro efektivní terapii, zatímco jiní navrhují s psychiatrickými diagnózami úplně skoncovat a navrhují alternativní způsoby formulace případů v klinické praxi (Johnstone, 2000; Tomm et al., 2014).

Diagnózy jako sociální konstrukty

Terapie zaměřená na řešení patří mezi postmoderní přístupy, proto nepřekvapí, že zastává spíše konstruktivistickou či konstrukcionistickou perspektivu, která je kritická k objektivistickému a "totalizačnímu" používání diagnostických manuálů a klade důraz na konverzaci a kontexty, jichž je diagnóza součástí (Fee, 2000; Neimeyer & Raskin, 2000; J. K. Simon & Nelson, 2007; L. Simon, 2000). Z této perspektivy jsou psychiatrické diagnózy vnímány jako sociální konstrukty a snaha tyto konstrukty prezentovat jako "objektivní pravdy" je vnímána jako nepřiměřená (Duncan et al., 2007; Gergen et al., 2004; Sharry, 2004). Zároveň je těžiště terapeutických rozhovorů v terapii zaměřené na řešení - jak sám název napovídá - v rozvíjení řešení (žádoucí změny) a nikoli v analýze a pojmenovávání problémů (Zatloukal & Tkadlčíková, 2020), takže se bez psychiatrických diagnóz a mentalistických vysvětlení většinou snadno obejde (McKergow & Korman, 2009).

Přes výše uvedené výhrady je třeba říci, že ačkoli přístup zaměřený na řešení velmi vážně vnímá všechny výše uvedené kritické body ohledně psychiatrických diagnóz (s odkazem na Sokratova síta se zdá, že existují vážné pochybnosti o pravdivosti, dobru i užitečnosti diagnóz), neznamená to, že by terapie zaměřená na řešení byla striktně anti-diagnostický nebo dokonce anti-psychiatrický přístup. V tomto přístupu nejde primárně o ideologii. Koneckonců i z postmoderní kritiky se může snadno stát ideologie svého druhu, která popírá své vlastní principy (Welsch, 1994). Spíše zde jde o pragmatický přístup, který na prvním místě sleduje užitečnost pro klienty.

Mohou být psychiatrické diagnózy (alespoň někdy) užitečné?

Co se týká psychiatrických diagnóz, necháváme v terapeutické praxi většinou diagnózy stranou, protože pro samotný proces změny nejsou důležité a v terapii zaměřené na řešení se místo zkoumání problémů a jejich pojmenovávání zaměřujeme spíše na rozvíjení řešení (De Jong & Berg, 2008; Duncan et al., 2007). V některých případech lze ale diagnózu v terapii využít jako nástroj pro změnu významů, která může klientům pomoci, a v takových přístupech se terapeuti zaměření na řešení diagnóz nijak neštítí a pracují s nimi jako s kterýmikoli jinými společensky etablovanými konstrukty. Kupříkladu diagnóza ADHD u dítěte může pomoci rodičům či učitelům porozumět zvláštnímu chování dítěte ("on za to nemůže, má přece ADHD") a mohou se v terapii učit, jak na něj reagovat užitečnějším způsobem nebo jak jej i sebe chránit nebo podpořit v náročných situacích. V mnoha případech je nějaká psychiatrická diagnóza již součástí jazyka (a reality) klientů a jejich okolí v době, kdy dorazí na terapii. V takovém případě se nám nezdá užitečné klientům vysvětlovat problematické aspekty diagnostických systémů nebo se snažit za každou cenu zastavit "nálepkování", spíše se snažíme vyjádřit porozumění pro danou situaci, využít diagnózy k posílení spolupráce (Carr, 2016; Sharry, 2004) a zároveň k otevření nových možností, například s využitím přerámování nebo externalizace problému (Zatloukal & Žákovský, 2019). Někdy diagnóza přináší klientům úlevu ("konečně už vím, co se se mnou děje!") a umožňuje jim přejít od analýzy problémů k zaměření na změny, které je třeba udělat. V některých případech může dokonce diagnostický manuál paradoxně pomoci ohraničit a zmenšit problém, který klienti vnímají, což už samo o sobě vnáší drobnou změnu systému (McNeilly, 2000). Následující případ z praxe ukazuje právě situaci, kdy diagnostický manuál pomohl ohraničit problém klienta a otevřel možnosti řešení.

Případ z praxe: Pseudoanorexie

Na terapii za mnou (L. Z.) dorazila matka se 14-letou dcerou a hned jak dosedla do křesla prohlásila, že její dcera má mentální anorexii a začala líčit jednotlivé "příznaky" - jak málo toho dcera sní, jak přehnaně cvičí apod. Naslouchal jsem přívalu jejích slov a když skončila, zeptal jsem se, zda byli s dcerou na nějakém vyšetření nebo jakým způsobem došly k závěru, že u dcery jde o mentální anorexii. Matka uvedla, že na vyšetření dcera sice nebyla, ale že ona sama si o tom četla nějaké věci na internetu a přesně to pasovalo. Také dcera sama měla za to, že by mohla trochu víc jíst, ale údajně na to většinou zapomíná, a taky jí spousta jídel nechutná. Protože se zdálo, že mentální anorexie je pro obě velmi důležité téma, navrhnul jsem, že si to můžeme ověřit podle diagnostického manuálu. Obě s tím souhlasily a velmi se o to zajímaly. Vytáhnul jsem tedy příručku a nalistoval v MKN-10 kapitolu F50.0 a postupně jsme spolu procházeli jednotlivé příznaky a diskutovali jsme o tom, jak to vnímají. Obě se postupně shodly, že to, co se děje s dcerou ještě nevnímají jako anorexii, že to nenaplňuje kritéria, ale že je zde určité riziko, ze kterého má především matka velké obavy. Upozornil jsem je na možnost podrobného vyšetření klinickým psychologem, pokud by ho vnímaly jako užitečné, a poté jsme se přesunuli k domlouvání cíle spolupráce. Je zajímavé, že se klientky nakonec rozhodly zaměřit na to, jak zlepšit zdravý životní styl pro obě dvě (včetně vyvážené stravy, pohybu, odpočinku apod.) a nalezli jsme dokonce i způsoby, jak se v tom mohli vzájemně podpořit. Na dalším sezení referovaly nejen o tom, že se jim oběma dařilo dosáhnout v této oblasti zlepšení (včetně toho, že dcera jedla více i doma a matčiny obavy z anorexie se díky tomu zmenšily), ale zároveň popisovaly i zlepšení ve vzájemném vztahu. Fakt, že diagnóza anorexie nebyla centrálním bodem terapie podle našeho soudu mohla výrazně přispět k tomu, že ke změnám došlo poměrně přirozeně. Diagnostický manuál paradoxně přispěl k "dekonstrukci" diagnózy v daném případě a k otevření nových možností řešení.

Psychiatrické diagnózy mohou rovněž tvořit nedílnou součást práce terapeuta zaměřeného na řešení, pokud musí toto pojmosloví používat v rámci svého pracoviště nebo při komunikaci s dalšími odborníky (koneckonců jeden z autorů tohoto textu je klinický psycholog). Zároveň jsou součástí sociálního světa, v němž žijeme a příběhů, které vyprávíme. Domníváme se proto, že je i pro terapeuty zaměřené na řešení užitečné psychiatrické diagnózy znát a umět je v komunikaci s kolegy i klienty vhodně využívat a zároveň se umět vyvarovat úskalím, která přinášejí.

Alternativní modely

Abychom nezůstali jen u kritiky diagnóz, chceme na úplný závěr zmínit, že existují četné alternativní modely, které mohou pomoci porozumět psychologickým problémům i dobrému fungování. Diagnostické kategorie podle našeho mínění nejsou ani jediným ani nejlepším modelem popisu duševního zdraví či nemoci. Jsou jen jedním z mnoha možných výkladových rámců, který existuje vedle jiných výkladových rámců a který je v současné době v našem kulturním okruhu do jisté míry privilegován v některých odborných kruzích. Pokud chceme navrhovat alternativní modely, nejprve bude vhodné představit nějaká kritéria, která u takových modelů vnímáme jako důležitá. Užitečný model by podle našeho soudu měl být přinejmenším:

  • Systémový - měl by zahrnovat komplexní vztahy a interakce mezi různými částmi systémů, nikoli jen izolované jednotky
  • Dynamický - neměl by poskytovat statické "nálepky", ale spíše mapu dynamiky systému, aby bylo možné sledovat vývoj v čase a směřování systému, v terapii zaměřené na řešení je zvlášť důležité, aby model byl schopen popisovat procesy změny
  • Jednoduchý - model by měl být dostatečně jednoduchý, aby s ním bylo možné pracovat v běžné terapeutické praxi, aby jej bylo možné v případě potřeby snadno vysvětlit klientům a aby zahrnoval klíčové prvky a nechal stranou méně významné a zahlcující detaily
  • Zahrnující vymykající se a extrémní případy - model by měl místo vylučování mimořádných jevů jako "nevýznamných" naopak cíleně zahrnovat jevy, které se vymykají a které mohou být za určitých okolností spouštěčem výrazných změn a nepravidelností.
  • Podložený výzkumem - daný model by měl mít oporu v realizovaných výzkumech.

Jedním s typických znaků terapie zaměřené na řešení je experimentování s různými modely, které by pomáhaly pochopit proces změny (de Shazer, 2017; Lipchik et al., 2012; Zatloukal et al., 2019). Mezi modely, které podle našeho soudu naplňují předchozí kritéria, bychom mohli kupříkladu zařadit Sieglův model "řeky integrace" (Siegel, 2014; Zatloukal et al., 2019), který se ukázal jako užitečný rámec nejen pro práci s "traumaty" v terapii zaměřené na řešení (Zatloukal & Furman, 2022). Dalším potenciálně užitečným modelem mohou být vzhůrujdoucí a dolůjdoucí spirály pozitivních a negativních emocí, které jsou založeny na výzkumech pozitivity Barbary Fredrickson (Fredrickson, 2010; Fredrickson & Joiner, 2002; Garland et al., 2010, 2017), a které pomáhají vysvětlit dynamiku problémů i řešení (Bannink & Jackson, 2011; Kim & Franklin, 2015; Zatloukal & Žákovský, 2019).

O autorech: 

Leoš Zatloukal

Certifikovaný Reteaming kouč a trenér (Dr. Ben Furman), na řešení orientovaný terapeut, supervizor a lektor, certifikovaný Kids' Skills kouč a trenér (Dr. Ben Furman); absolvoval Ph.D. studium klinické psychologie (UP v Olomouci) a sociální práce se zaměřením na management a poradenství (OU v Ostravě), dále komplexní 750h výcvik v systemickém přístupu (ISZ), výcviky v hypnóze (prof. Kratochvíl, Dr. Zíka) a četné další výcviky a kurzy. Pracuje jako lektor terapeutických a koučovacích výcviků, jako kouč a terapeut, vyučuje terapii, koučování a manažerské dovednosti na UP v Olomouci, FSS a FF MU v Brně, Newton College - soukromé vysoké škole Managementu. Je také autorem četných odborných publikací.

Michal Věžník

Atestovaný klinický psycholog, certifikovaný Reteaming kouč (Dr. Ben Furman), psychoterapeut, supervizor a lektor Daletu, absolvoval komplexní 750h výcvik v systemické terapii (ISZ), výcviky v hypnóze (prof. Kratochvíl, Dr. Zíka) a další. Dlouhou dobu působil jako klinický psycholog v psychiatrické léčebně ve Šternberku, avšak letos v srpnu ho čeká důležitá profesní změna a stěhování. Michal čtenáře SF Revue oslovuje také v článku "Co se děje v Daletu" v rubrice "Aktuality".

Literatura:

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (5th ed). American Psychiatric Association.

Bannink, F., & Jackson, P. Z. (2011). Positive Psychology and Solution Focus-Looking at similarities and differences. InterAction, 3(1), 8-20.

Bentall, R. P. (2009). Doctoring the Mind: Is Our Current Treatment of Mental Illness Really Any Good? NYU Press.

Carr, A. (2016). The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach (3rd ed.). Routledge.

Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W. A. (Ed.). (1992). Irreverence: A Strategy for Therapists' Survival. Karnac Books.

De Jong, P., & Berg, I. K. (2008). Interviewing for solutions. Brooks/Cole Publishing.

de Shazer, S. (2017). Klíče k řešení v krátké terapii. Portál.

Duncan, B. L., Miller, S. D., & Sparks, J. (2007). Common Factors and the Uncommon Heroism of Youth. Psychotherapy in Australia, 13(2), 34.

Duncan, B. L., Miller, S. D., & Sparks, J. A. (2004). The Heroic Client: A Revolutionary Way to Improve Effectiveness Through Client-Directed, Outcome-Informed Therapy (2nd ed.). Jossey-Bass.

Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (Ed.). (2010). The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy (2nd ed.). American Psychological Association.

Fee, D. (Ed.). (2000). Pathology and the Postmodern: Mental Illness as Discourse and Experience. Sage.

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D., & Horvath, A. O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59(1), 10-17. https://doi.org/10.1037/a0025749

Flückiger, C., Wüsten, G., Zinbarg, R., & Wampold, B. (2009). Resource Activation: Using Clients' Own Strengths in Psychotherapy and Counseling. Hogrefe Publishing.

Frances, A. (2014). Saving Normal: An Insider's Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. Mariner Books.

Fredrickson, B. L. (2010). Positivity: Groundbreaking Research to Release Your Inner Optimist and Thrive. Oneworld Publ.

Fredrickson, B. L., & Joiner, T. (2002). Positive Emotions Trigger Upward Spirals toward Emotional Well-Being. Psychological Science, 2, 172.

Garland, E. L., Fredrickson, B., Kring, A. M., Johnson, D. P., Meyer, P. S., & Penn, D. L. (2010). Upward spirals of positive emotions counter downward spirals of negativity: Insights from the broaden-and-build theory and affective neuroscience on the treatment of emotion dysfunctions and deficits in psychopathology. Clinical Psychology Review, 30(7), 849-864. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.03.002

Garland, E. L., Kiken, L., Faurot, K., Palsson, O., & Gaylord, S. (2017). Upward Spirals of Mindfulness and Reappraisal: Testing the Mindfulness-to-Meaning Theory with Autoregressive Latent Trajectory Modeling. Cognitive Therapy & Research, 41(3), 381-392. https://doi.org/10.1007/s10608-016-9768-y

Gergen, K. J. (1999). An Invitation to Social Construction. Sage.

Gergen, K. J., Lightfoot, C., & Sydow, L. (2004). Social Construction: Vistas in Clinical Child and Adolescent Psychology. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(2), 389-399.

Goodheart, C. D., Kazdin, A. E., & Sternberg, R. J. (Ed.). (2006). Evidence-Based Psychotherapy: Where Practice and Research Meet. American Psychological Association.

Gøtzsche, P. C. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare. Radcliffe Publ.

Gøtzsche, P. C. (2015). Deadly Psychiatry and Organised Denial. People Press.

Grawe, K. (2007). Neuropsychoterapie: Nové přístupy k terapii na základě poznatků neurovědy. Portál.

Hardy, G. E., Bishop-Edwards, L., Chambers, E., Connell, J., Dent-Brown, K., Kothari, G., O'Hara, R., & Parry, G. D. (2019). Risk factors for negative experiences during psychotherapy. Psychotherapy Research, 29(3), 403-414. https://doi.org/10.1080/10503307.2017.1393575

Heppner, P. P., Wampold, B. E., & Kivlighan, J. D. M. (2007). Research Design in Counseling (3 edition). Brooks Cole.

Honzák, R., & Chvála, V. (2015). Psychosomatická medicína. In L. Hosák, M. Hrdlička, & J. Libiger (Ed.), Psychiatrie a pedopsychiatrie (s. 551-561). Karolinum.

Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (Ed.). (1994). The Working Alliance: Theory, Research, and Practice. Wiley.

Hosák, L., Hrdlička, M., & Libiger, J. (2015). Psychiatrie a pedopsychiatrie. Karolinum.

Johnstone, L. (2000). Users and Abusers of Psychiatry: A Critical Look at Psychiatric Practice. Routledge.

Kazdin, A. E. (2003). Methodological Issues and Strategies in Clinical Research (3rd ed.). American Psychological Assotiation.

Kazdin, A. E. (2004). Psychotherapy for Children and Adolescents. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed., s. 543-589). John Wiley and Sons.

Kim, J. S., & Franklin, C. (2015). Understanding emotional change in solution-focused brief therapy: Facilitating positive emotions. Best Practices in Mental Health: An International Journal, 11(1), 25-41.

Lambert, M. J. (2010). Prevention of Treatment Failure: The Use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice. Amer Psychological Association.

Lambert, M. J. (Ed.). (2013). Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed.). Wiley.

Laska, K. M., & Wampold, B. E. (2014). Ten things to remember about common factor theory. Psychotherapy, 51(4), 519-524. https://doi.org/10.1037/a0038245

Lipchik, E., Derks, J., LaCourt, M., & Nunnally, E. (2012). The Evolution of Solution-Focused Brief Therapy. In C. Franklin, T. S. Trepper, W. J. Gingerich, & E. E. McCollum (Ed.), Solution-Focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-Based Practice. (s. 3-19). Oxford University Press.

McKergow, M., & Korman, H. (2009). Inbetween-Neither Inside nor Outside: The Radical Simplicity of Solution-Focused Brief Therapy. Journal of Systemic Therapies, 28(2), 34-49. https://doi.org/10.1521/jsyt.2009.28.2.34

McNeilly, R. (2000). Healing the Whole Person: A Solution-Focused Approach to Using Empowering Language, Emotions, and Actions in Therapy. Wiley.

Neimeyer, R. A., & Raskin, J. D. (Ed.). (2000). Constructions of Disorder: Meaning-Making Frameworks for Psychotherapy. American Psychological Association.

Norcross, J. C., Beutler, L. E., & Levant, R. F. (Ed.). (2005). Evidence-Based Practices In Mental Health: Debate And Dialogue On The Fundamental Questions. Americal Psychological Association.

Orel, M. (2020). Psychopatologie: Nauka o nemocech duše (3. vyd.). Grada.

Phillips, J., Frances, A., Cerullo, M. A., Chardavoyne, J., Decker, H. S., First, M. B., Ghaemi, N., Greenberg, G., Hinderliter, A. C., Kinghorn, W. A., LoBello, S. G., Martin, E. B., Mishara, A. L., Paris, J., Pierre, J. M., Pies, R. W., Pincus, H. A., Porter, D., Pouncey, C., ... Zachar, P. (2012a). The six most essential questions in psychiatric diagnosis: A pluralogue part 1: conceptual and definitional issues in psychiatric diagnosis. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine: PEHM, 7, 3. https://doi.org/10.1186/1747-5341-7-3

Phillips, J., Frances, A., Cerullo, M. A., Chardavoyne, J., Decker, H. S., First, M. B., Ghaemi, N., Greenberg, G., Hinderliter, A. C., Kinghorn, W. A., LoBello, S. G., Martin, E. B., Mishara, A. L., Paris, J., Pierre, J. M., Pies, R. W., Pincus, H. A., Porter, D., Pouncey, C., ... Zachar, P. (2012b). The six most essential questions in psychiatric diagnosis: A pluralogue part 2: Issues of conservatism and pragmatism in psychiatric diagnosis. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine: PEHM, 7, 8. https://doi.org/10.1186/1747-5341-7-8

Prescott, D. S., Maeschalck, C. L., & Miller, S. D. (Ed.). (2017). Feedback-Informed Treatment in Clinical Practice: Reaching for Excellence. American Psychological Association.

Řiháček, T. (2017). Medicínský model a psychoterapie. Psychoterapie, 11(3), 190-203.

Seligman, M. (2013). Naučený optimismus: Jak změnit své myšlení a život. Dobrovský.

Sharry, J. (2004). Counselling Children, Adolescents and Families: A Strengths-Based Approach. Sage.

Siegel, D. J. (2014). Vnitřní nazírání: Nová věda osobní transformace. Triton.

Simon, J. K., & Nelson, T. S. (2007). Solution-Focused Brief Practice with Long-Term Clients in Mental Health Services: "I Am More Than My Label". The Haworth Press.

Simon, L. (2000). Psycho "therapy": Theory, Practice, Modern and Postmodern Influences. Praeger.

Sprenkle, D. H., Davis, S. D., & Lebow, J. L. (2013). Common Factors in Couple and Family Therapy: The Overlooked Foundation for Effective Practice. The Guilford Press.

Tomm, K., George, S. S., Wulff, D., & Strong, T. (Ed.). (2014). Patterns in Interpersonal Interactions: Inviting Relational Understandings for Therapeutic Change. Routledge.

Uher, R., & Rutter, M. (2012). Basing psychiatric classification on scientific foundation: Problems and prospects. International Review of Psychiatry, 24(6), 591-605. https://doi.org/10.3109/09540261.2012.721346

Vágnerová, M. (2014). Současná psychopatologie pro pomáhající profese. Portál.

Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M., & Devisch, I. (2014). Reliability in Psychiatric Diagnosis with the DSM: Old Wine in New Barrels. Psychotherapy and Psychosomatics, 83(5), 313-314. https://doi.org/10.1159/000358809

Wampold, B. E., Flückiger, C., Del Re, A. C., Yulish, N. E., Frost, N. D., Pace, B. T., Goldberg, S. B., Miller, S. D., Baardseth, T. P., Laska, K. M., & Hilsenroth, M. J. (2017). In pursuit of truth: A critical examination of meta-analyses of cognitive behavior therapy. Psychotherapy Research, 27(1), 14-32. https://doi.org/10.1080/10503307.2016.1249433

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (2nd ed.). Routledge.

Welsch, W. (1994). Naše postmoderní moderna. Zvon.

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological bulletin, 130(4), 631-663. https://doi.org/10.1037/0033-2909.130.4.631

Zatloukal, L. (2010). Význam teoretického rámce ve výzkumu psychoterapie z "postmoderní" perspektivy. E-psychologie, 4(3), 37-54.

Zatloukal, L., & Furman, B. (2022). The Solution-Focused Approach to Trauma Therapy. Journal of Constructivist Psychology, 0(0), 1-21. https://doi.org/10.1080/10720537.2022.2035863

Zatloukal, L., & Tkadlčíková, L. (2020). Narrow and Wide Ways of Solution-Growing. In K. Dierolf, D. Hogan, S. van der Hoorn, & S. Wignaraja (Ed.), Solution-Focused Practice Around the World (s. 80-91). Routledge.

Zatloukal, L., Vítek, P., Věžník, M., & Žákovský, D. (2019). Spoluvytváření změn: Různé podoby přístupu zaměřeného na řešení v teorii, v praxi a ve výzkumu. Univerzita Palackého.

Zatloukal, L., & Žákovský, D. (2019). Zázrak tří květin: Terapie zaměřená na řešení s dětmi a dospívajícími. Portál.



[1] Rozhovor s autorem Michalem Věžníkem naleznete v sekci Rozhovory. Doporučujeme!